引言

• 法国肛门癌发病率
• 肛门癌类型及与HPV关系
• 癌前病变分类
• 高危人群
• HSIL进展因素及自然病程
• 法国现状
  • 年新增肛门癌病例超2000例，发病率上升
  • 男女比例0.3
• 病因与病变
  • 88% - 97%的肛门癌为鳞状细胞癌（SCC），与HPV感染相关，主要为HPV16
  • 癌前病变分为低级别（LSIL）和高级别（HSIL）鳞状上皮内病变
• 高危人群
  • 男同性恋HIV阳性者（MSM HIV +）
  • 有高级别鳞状上皮内病变（HSIL）或外阴HPV癌病史的女性
  • 器官移植超10年的女性
  • 有HSIL病史者
• HSIL进展因素
  • HPV16感染、患者年龄、HSIL大小、免疫抑制等

筛查目标

• 治疗HSIL降低进展为SCC风险
• 筛查癌前病变利于早期诊断SCC
• 治疗HSIL可降低进展为SCC的风险（Grade A）
• 筛查癌前病变有助于SCC早期诊断，可能提高生存率（Grade C）
• 不再仅关注癌症早期诊断
• 通过诊断和治疗癌前病变预防癌症

筛查对象

• 高危人群

筛查方法

标准直肠检查（SPE）

• 检查内容：包括肛门边缘检查、直肠指检和肛门镜检查
• 适用情况
  • 有直肠症状者应进行SPE（Grade C）
  • 肛门边缘检查和直肠指检任何医生可做（Grade C）
  • 法国胃肠病医生应能进行完整SPE（Expert agreement）
  • 有直肠症状患者进行全面直肠检查
• 诊断性能
  • 可早期检测疣、肉眼可见HSIL和肛门癌（Grade C）
  • 肛门边缘和直肠指检可早期检测肛门癌（Grade B）
• 战略局限性
  • 基于标准肛门镜筛查降低肛门癌发病率的益处未证实（Grade B）
  • 直肠指检不能诊断HSIL（Grade A）
  • 标准肛门镜临床检查诊断HSIL敏感性低（Grade A）

肛门细胞学检查

• 检查方法：不消毒、不润滑，至少性交48小时后采集细胞；肛门自我采样（ASS）是可行替代
• 适用情况：仅在可转诊进行高分辨率肛门镜检查（HRA）时进行
• 诊断性能
  • 检测组织学HSIL（hHSIL）优于SPE（Grade B）
  • 不同人群性能不同，HIV + MSM敏感性高
  • 与HPV检测结合可提高敏感性，但特异性降低
• 战略局限性
  • 无肉眼可见病变时有用，有病变应活检（Grade B）
  • 敏感性高、特异性低，可能导致不必要的HRA（Grade A）
  • 异常结果需在专家中心进行HRA（Grade B）

高危型HPV（HR - HPV）筛查

• 检测方法：通过PCR检测病毒基因组，采集肛管样本
• 适用情况：应擦拭整个肛管，样本可用于肛门细胞学检查
• 诊断性能
  • 检测HSIL敏感性高，但特异性低
  • 检测HPV16可提高特异性，但降低敏感性
  • 与肛门细胞学检查结合可提高诊断性能
• 战略局限性
  • 需评估HR - HPV感染的持续性
  • 仅检测HPV16会降低HSIL诊断敏感性
  • 法国肛管HR - HPV检测不报销
• 一线检测HPV16
  • 用于选择癌前病变进展为鳞状细胞癌风险最高的患者，包括高危患者群体

高分辨率肛门镜检查（HRA）

• 质量标准：从业者每年至少进行50次HRA，3个月内HSIL检测率达90%
• 适用情况
  • 二线检查，通常在细胞学异常后进行
  • 用于HSIL的靶向治疗和监测
  • 在患者检测和管理中占核心地位，其发展应列为优先事项
• 诊断性能
  • 是检测、治疗和监测HSIL的金标准
  • 诊断HSIL优于标准直肠检查
• 战略局限性
  • 高级别病变自然病程未知
  • 学习曲线长，可用性差
  • 降低肛门癌发病率的益处未证实

其他生物标志物

p16/Ki - 67双重染色

• 适用情况：可用于细胞学或组织学样本
• 诊断性能：p16可区分HSIL和LSIL，但双重染色诊断HSIL不优于单独细胞学检查
• 战略局限性：诊断价值和预后价值未证实

甲基化标志物

• 适用情况：可分析细胞学或组织学样本
• 诊断性能：目前无法评估诊断性能，可能有预后价值
• 战略局限性：诊断和预后价值未证实

E6/E7 mRNA

• 适用情况：检测细胞学样本中编码E6/E7癌蛋白的mRNA
• 诊断性能：诊断HSIL不优于单独细胞学检查
• 战略局限性：诊断价值未证实
• 分诊测试和生物标志物评估，如p16/Ki67和E6/E7 mRNA
• 预后标志物开发，如甲基化标志物

筛查算法

可用策略和诊断性能

• 可用策略及诊断性能
• 常用分流测试为检测HR - HPV的病毒学测试和液相肛门细胞学检查
• 建议在有发育异常和癌症风险因素的患者中使用这两种测试（Grade A）
• 理论上，首选HPV测试（含HPV16基因分型），阳性结果再进行肛门细胞学检查（Grade B）

战略局限性

• 战略局限性
• 建议诊断肛门发育异常的从业者和病理学家接受培训并比较诊断性能（Grade B）
• 建议在现实条件下测试筛查方案，分析高危人群的依从性和测试报销条件（Grade C）
• 公共当局对病毒学测试和细胞学分析的管理和报销以及对HRA的特殊考虑很重要
• 筛查策略需进一步评估

结论

• 肛门癌发病率趋势
• 筛查意义及目标
• 筛查重点及后续需求
• 发病率呈稳定上升趋势